Quyết định 171/2003/QĐ-BYT quy định phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC QUY ĐỊNH PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Điều 1. Nay qui định cụ thể về phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và ban hành 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có quy định cụ thể và mẫu kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 1859/1998/QĐ-BYT ngày 06/8/1998 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Các ông: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế biên giới các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

5. Cà vạt: Màu tím than hoặc sẫm màu.

Mẫu 1 (210 x 297 mm)

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ

PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

HEALTH QUARANTINE DECLARATION FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT AND IMPORT, EXPORT OF CARGO

Loại phương tiện vận tải.............................................................................................

Kind of transport

Tên phương tiện vận tải:..................................Trọng tải (GRT; tấn)..........................

Means of transport Gross registered tonnage; tons

Quốc tịch, hãng:........................................Số hiệu:....................................................

Nationality, agent Transport No.

Tên chủ phương tiện hoặc chủ hàng:..........................................................................

Name of the owner

Số nhân viên ..........................................Số lượng hành khách..................................

Number of clerk on board Number of passengers

Loại và số lượng hàng hoá........................................................................................

Description and quantity of cargo

Số vận đơn hoặc danh đơn:.......................................................................................

Bill of lading or invoice No.

Nơi đi................................................Nơi đến...........................................................

Departure Arrival

Chủ phương tiện (người đại diện) trả lời các câu hỏi sau: Có

Không

The following questions are to be answered by the owner of transport. Yes

No

Hiện tại trên phương tiện vận tải có người nào bị ốm không?: ..........................

Is there any case of illness in the transport

Có giấy chứng nhận diệt chuột/miễn diệt chuột không?.........................

Certificate of deratisation/deratisation exemption

Nếu có, ghi rõ ngày cấp...................... nơi cấp...................

If yes, please note date and place of issue

Tình trạng hợp vệ sinh trên phương tiện vận tải:.........................

The sanitary condition in the transport

Note:

1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng.

Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country.

2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.

Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry.

Mẫu 2 (210 x 297 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT

Tên phương tiện vận tải:....................................Trọng tải (GRT; tấn)...............

Means of transport Gross registered tonnage; tons

Quốc tịch/hãng:........................................... Số hiệu:........................................

Nationality/agent Transport No.

Tên chủ phương tiện:.........................................................................................

Name of the owner

Số nhân viên ....................................Số lượng hành khách................................

Number of clerk on board Number of passengers

Nơi đi................................................Nơi đến....................................................

Departure Arrival

Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận: Phương tiện vận tải, hàng hoá nói trên được kiểm dịch y tế theo Điều lệ KDYTBG nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, không phát hiện có dấu hiệu bệnh phải kiểm dịch, bệnh truyền nhiễm khác và đạt tiêu chuẩn vệ sinh theo qui định.

The Health Quarantine Service certified that this above means of transport had been inspected in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam. No sign of quarantine or infectious disease was found among persons on means of transport and the sanitation was good.

Ghichú: (Note)...................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Mẫu 3 (210 x 297 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚ

HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU, XUẤT KHẨU

Health Quarantine Certificate of Goods/Products for Import - Export

Tên chủ hàng:......................................................................................................

Name of owner

Địa chỉ:..................................................................................................................................

Address

Hàng xuất - nhập từ:.......................................................đến.................................................

Goods exported - imported from to

Số vận đơn hoặc danh đơn:..........................................Chuyên chở bằng:.......................

Bill of lading or invoice No Transported by

Hàng được kiểm tra tại...........................................................................................................

Goods inspected at

Các biện pháp xử lý cần thiết:................................................................................................

Essential measures applied

DANH MỤC HÀNG

List of goods/products

Theo kết quả kiểm tra, nay chứng nhận các loại hàng hoá trên đạt tiêu chuẩn vệ sinh và được phép xuất - nhập khẩu

On the results of inspection, it was certified that these goods had conformed to the sanitary regulations and were permitted to export - import.

Mẫu 4 (210 x 297 mm)

GIẤY KÊ KHAI CÁC LOẠI NƯỚC, THỰC PHẨM

TRÊN TÀU THUỶ, THUYỀN

REPORT OF WATER AND PROVISIONS STORED ON BOARD

Tên tàu thuỷ, thuyền:............................ Quốc tịch:..................... Đại lý...........

Name of the vessel Nationality Agency

Note:

1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng.

Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country.

2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.

Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry.

Mẫu 5 (210 x 297 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN XỬ LÝ Y TẾ

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF TREATMENT

Tên chủ hàng hoặc tên phương tiện:................................................................

Name of the owner or vehicle

Quốc tịch:.................................Tên đại lý hoặc công ty:.................................

Nationality Name of Agent or company

Nhập khẩu (nhập cảnh) từ:.........................................tới..................................

Imported from to

Thuộc đối tượng:Hàng hoá £ Thùng chứa £ Phương tiện vận tải £ Chất thải £

Category Goods Container Means of transport Waste

DANH MỤC CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC XỬ LÝ Y TẾ

LIST OF ITEMS THAT RECEIVE SANITARY TREATMENT

Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận các khoản ghi trên đã được xử lý y tế và được phép xuất khẩu/nhập khẩu.

It was certified by the Health Quarantine Service that the following items received health quarantine treatment and permitted to export/import.

Mẫu 6 (210 x 297 mm)

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT

HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BODY ASH, BONES

Họ tên người khai.....................................Quan hệ với người chết...................

Name of applicant Applicant’s relation to deceased

Họ tên người chết.........................................Nam, nữ.......................................

Name of deceased Male, Female

Quốc tịch...........................................................................................................

Nationality

Ngày sinh...........................................Ngày chết...............................................

Date of birth Date of death

Nguyên nhân chết (nếu là thi hài).....................................................................

Cause of death (for corpse only)

Chuyển từ.........................................................Đến.......................................................

Transported from To

Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử...................................................................

Name of health authority issuing certificate of death (for corpse only)

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này.

I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Mẫu 7 (210 x 297 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF CORPSE, BODY ASH, BONES

Họ tên người chết........................................Nam, nữ.......................................

Name of deceased Male, Female

Quốc tịch..........................................................................................................

Nationality

Ngày sinh......................................... Ngày chết...............................................

Date of birth Date of death

Nguyên nhân chết ............................................................................................

Cause of death

Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử..................................................................

Name of health authority issuing certificate of the death

Sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kiểm tra vệ sinh và/hoặc xử lý vệ sinh và, Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi hài, tro, hài cốt này theo Điều lệ Kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, từ.................................đến...............................qua cửa khẩu........................

Based on the related documents conformed to current regulation, the results of the sanitary examination and/or treatment, the Health Quarantine Certificate for import -export of this Corpse (Body ash, Bones), is hereby granted in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam from..........................to.........................through border gate of..................

Mẫu 8 (210 x 297 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN DIỆT CHUỘT - MIỄN DIỆT CHUỘT (A)

Deratting Certificate - Deratting Exemption Certificate (A)

(Ban hành theo Điều 53, Điều lệ Kiểm dịch quốc tế (1983), đề nghị các nhà chức trách hải cảng không thu hồi giấy này

Issued in accordance with Article 53 of the International Health Regulation, not to be taken by Port Authority)

Hải cảng.................................................Ngày..................................................

Port of Date

Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận tàu thuỷ, thuyền: ..................... đã được kiểm tra diệt chuột / miễn diệt chuột tại cảng này vào ngày tháng ghi ở trên

The Health Quarantine Service certified that the vessel................................... had been inspected and deratted /deratting exempted

Lúc khám / diệt chuột trong khoang chứa.......................tấn....................hàng hoá chuyên chở

At the time of inspection / deratting the holds were laden with................tons of....................cargo

Mẫu 9 (100 x 140 mm)

Họ và tên:

Full name

Sinh ngày tháng năm

Date of Birth

Quốc tịch:

Nationality

Hộ chiếu số:

Passport No.

Địa chỉ

Address

Địa chỉ tại Việt Nam:

Address in Vietnam

Chiều cao:

Heigh

Cân nặng:

Weigh

Nhóm máu:

Blood type

Mẫu 10 (100 x 140mm)

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG

HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH SỐT VÀNG

CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE

Tôi ký dưới đây, chứng nhận.............................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh................................................. Nam, nữ.......................................

Date of birth Male, female

Né (e) le Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh sốt vàng

Has been vaccinated or revaccinated against yellow fever

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre la fievre jaune

Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 10 năm, tính từ ngày thứ 10, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 10 năm kể trên thì tính từ ngày tiêm lại

The validity of this certificate shall extend for a period of 10 years, beginning ten days after the first vaccination or, in the event of a revaccination within such period of ten years, on the date of that revaccination

La validité de ce certificat couvre une période de 10 ans, commencant dix jours après la date de la primovaccination ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de dix ans, le jour de cette revaccination.

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG

HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH TẢ

CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST CHOLERA

CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LE CHOLERA

Tôi ký dưới đây, chứng nhận.........................................................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh........................................................................ Nam, nữ.......................................

Date of birth Male, female

Né (e) le Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh tả

Has been vaccinated or revaccinated against cholera

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre le cholera

Tiếp mặt sau

Continued overleaf

Suite au vetso

(200 x 280 mm)

Phiếu tiêm chủng (tiếp theo)

Certificate (continued)

Certificat (suite)

Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 6 tháng, tính từ ngày thứ 6, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 6 tháng kể trên thì tính từ ngày tiêm lại

The validity of this certificate shall extend for a period of 6 month, beginning six days after the date of vaccination or, in the event of a revaccination within such period of six months, on the date of that revaccination

La validité de ce certificat couvre une période de 6 mois, commencant six jours après la premgère injecton du vaccin ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de six mois, le jour de cette revaccination.

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG CÁC BỆNH KHÁC

CERTIFICATE OF OTHERS VACCINATION

CERTIFICATS D'AUTRES VACCINNATION

Tôi ký dưới đây, chứng nhận...............................................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh........................................................ Nam, nữ.......................................................

Date of birth Male, female

Né (e) le Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm loại văcxin sau đây:

Has been vaccinated or revaccinated as follows

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) comme suit

Mẫu 11 (210 x 297 mm)

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ

REPORT OF ADMINISTRATIVE VIOLATION IN HEALTH

QUARANTINE

Hôm nay, hồi__________giờ_______, ngày______tháng_____năm_____

Today at hour ,date month year

Chúng tôi gồm (We are):

1. Họ và tên (Full name): chức vụ (position):

Đơn vị công tác (Office):

2. Họ và tên (Full name): chức vụ (position):

Đơn vị công tác (Office):

Có sự chứng kiến của ông bà (Witnesses):

1. Họ và tên (Full name): chức vụ (position):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

2. Họ và tên (Full name): chức vụ (position):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

Họ và tên người phiên dịch (Name of Interpreter):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

Giấy CMND số (ID Card No.):

Tiến hành lập biên bản tại......................................................về vi phạm hành chính

(Draw up with this minute of administrative violation at......................................)

Họ tên người vi phạm: Tuổi:

Name of violating person Age

(hoặc phương tiện, tổ chức vi phạm):

or violating mean of transport, or organisation

Quốc tịch (Nationality):

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cư trú:

Permanent address

Giấy CMND hoặc Hộ chiếu số:

ID or Passport No.

Nơi cấp (Place of issued): Ngày cấp (Date of issued):

Mục đích nhập cảnh hoặc cư trú tại Việt Nam (nếu là người nước ngoài):

Purpose of arrival or stay in Việt Nam (If he (she) is a foreigner)

Nội dung vi phạm (Objects of violation):

Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm):

Statement of violating person (or representative of violating organisation)

Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ chức bị hại (nếu có):

Statement of observed person, person or organisation to be violated (if any)

Căn cứ vào điều____chương____quy định về việc xử phạt hành chính trong lĩnh vực quản lý Nhà nước về Y tế ban hành kèm Nghị định số 46/CP ngày 6/8/1996 của Chính phủ , chúng tôi đã xử lý như sau:

Refering to the article____chapter____stipulated administrative penalties imposed by administrative regulation in field of public health promulgated according to the Decree No 46/CP of the government of the Socialist Republic of Vietnam dated August 6, 1996, we applied the following measures:

Biên bản được lập thành 02 bản, giao cho đương sự một (01) bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên.

This report is made into 02 copies, one for violating side to keep and read for the approval and signature of all relating persons.

NGƯỜI PHIÊN DỊCH
Interpreter
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)